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Quand engager un avocat pour contester un refus d’assurance maladie

Par Coralie Desrosières

Les gens paient des primes aux compagnies d’assurance maladie. En retour, les compagnies d’assurance paient les factures médicales lorsqu’un assuré tombe malade. Les gens ont une bonne foi dans les compagnies d’assurance car elles prêtent main forte aux personnes dans le besoin. Parfois, les assurés n’obtiennent pas le paiement et la couverture des traitements médicaux. Si vous êtes également confronté au problème du refus de l’assurance maladie, faites appel aux services d’un avocat pour réclamer le paiement.

Il est de la responsabilité légale de la compagnie d’assurance de donner l’explication écrite du refus d’assurance. L’explication comprend également la procédure d’appel pour rétablir la couverture. Vous disposez d’un temps limité pour déposer un appel. Fournissez des documents complets à un avocat afin qu’il puisse représenter votre cas en toute confiance.

Il est nécessaire de prendre en délibération les raisons du refus de l’assurance maladie. Une connaissance précise vous aide à prendre des mesures saines et à prévenir les refus. L’assuré peut visiter le site internet de la compagnie d’assurance ou contacter le service client par téléphone. Vous devez comprendre les termes juridiques et les moyens de traiter l’affaire. Il peut arriver que l’avocat ne soit pas disponible pour des raisons réelles. Vous devez être capable de gérer les choses facilement. Équipez-vous d’informations sur le refus de l’assurance maladie pour constituer un dossier solide.

Absence de recommandation dans le dossier

Le patient assuré doit obtenir une recommandation de son médecin de famille. C’est une condition préalable de certaines compagnies d’assurance. L’absence de recommandation dans le dossier peut entraîner le rejet de l’assurance maladie.

Déposer une demande d’indemnisation rapidement

Le patient doit déposer rapidement une demande de prise en charge. Parfois, les gens ne connaissent pas le délai de dépôt de la demande, donc ils prennent du retard. Par conséquent, ils doivent supporter une perte. Personne ne peut tourner le mauvais destin si vous ne déposez pas le dossier dans les délais.

Utiliser des codes HCPCS et CPT valides

Le patient doit utiliser certains codes CPT et HCPCS pour mener à bien la procédure de l’assurance maladie. Le système de codage est intitulé Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Le système de codage doit rester à jour. Toute erreur d’insertion de codes ou de date entraîne un refus de l’assurance.

Facturer le transporteur de responsabilité

Certaines compagnies d’assurance ne paieraient pas le traitement médical si vous êtes blessé dans un accident jusqu’à ce que vous obteniez le paiement de l’assurance automobile.

Plusieurs régimes d’assurance

Avez-vous pris plus d’un régime d’assurance ? Oui ! Cela peut entraîner le rejet du paiement des soins médicaux. Catégorisez les compagnies d’assurance en tant que primaire, secondaire ou tertiaire pour éviter une telle condition de panique.

Services non couverts

Certains régimes d’assurance maladie ne couvrent pas certaines maladies. C’est pourquoi ; les compagnies ne paient pas pour son traitement.

Urgence médicale et autorisation préalable

Il est impératif d’obtenir l’autorisation de la compagnie d’assurance avant d’obtenir le traitement. De nombreuses compagnies d’assurance incluent l’IRM, le scanner et l’échographie dans les cas non urgents. Le patient doit obtenir une autorisation préalable pour exploiter les prestations d’assurance.

Information incorrecte

Les informations erronées deviennent la principale cause de refus de l’assurance maladie. Un assuré ne peut même pas réclamer s’il fournit des informations erronées pour cacher certains faits.

Prenez en considération les aspects suivants lorsque vous remplissez le formulaire :

  • Écrivez l’orthographe correcte de votre nom
  • Écrivez la date de naissance correcte

assurance maladie

Utiliser les prestataires du réseau

Les gens peuvent ne pas bénéficier des avantages de l’assurance maladie s’ils utilisent des services hors réseau. La demande de remboursement est automatiquement refusée lorsqu’elle va à l’encontre des clauses de la convention d’assurance. La compagnie d’assurance peut ne pas faciliter la personne assurée si elle vit dans un pays étranger et tombe malade.

La compagnie d’assurance maladie rejette la demande lorsque le spécialiste de la facturation ne fournit pas d’informations exactes. En fin de compte, la compagnie ne reçoit pas les documents. L’assuré peut obtenir le paiement des frais médicaux après avoir corrigé les erreurs. Il existe une option de la resoumission pour facturer les services.

Les réclamations refusées signifient que la personne assurée ne peut pas recevoir la couverture médicale. Le cabinet soulève de sérieuses objections. Il pourrait y avoir n’importe quelle raison pour le refus de la réclamation, comme des informations erronées ou manquantes sur la facturation. Les cabinets d’assurance expliquent la cause principale du refus d’assurance.

C’est un processus fastidieux et long que de demander l’assurance refusée. La procédure est inégale, escarpée et pleine de complexités. Une personne ordinaire ne sait pas comment traiter les questions juridiques. Ne faites pas d’expériences parce que vous avez déjà payé. Engagez un avocat comment a la connaissance et l’expérience pour aborder les questions pertinentes à l’amiable.

Comprendre la police d’assurance

Un avocat prend en considération le type de police d’assurance avant de passer à l’instance juridique. Il établit la ligne de différence entre ce que le régime d’assurance couvre et ce qu’il ne couvre pas. Les experts juridiques vérifient si le prestataire fait partie du réseau ou non. Il/elle analyse également si le plan d’assurance maladie est déductible annuellement.

Un avocat pourrait signaler le refus illégal de l’assurance lorsqu’il connaît les tenants et aboutissants du régime.

L’art de préparer un appel

Il devient une tâche difficile pour le patient de préparer le formulaire d’appel lorsque son cou est déjà dans l’eau profonde. C’est pourquoi ; il ne peut entreprendre aucune action contre la firme d’assurance. L’avocat vérifie le délai et la date d’envoi de la lettre de refus. Il prend les mesures nécessaires pour atteindre vos objectifs. Parfois, la compagnie d’assurance donne une petite part de l’assurance.

Conseils mûrs de l’avocat

Un avocat est une personne experte et expérimentée qui vous met dans la bonne direction. Il n’utilise pas les émotions mais prend en compte les faits pour gérer le litige. L’avocat demande des preuves et des documents appropriés si l’entreprise ne verse pas d’argent pour le traitement médical.

L’avocat souhaite contacter le prestataire et lui demander de confirmer le code de diagnostic. Il devient facile de régler le problème s’il y avait une erreur de codage. Le prestataire va poursuivre l’affaire et demande à la société d’accepter votre demande.

Analyser les conditions du régime d’assurance maladie

Il est également bon de se déplacer pour examiner minutieusement les dispositions du régime d’assurance. Si votre régime se situe dans l’orbite de la norme de soins, la compagnie est tenue de délivrer un paiement. N’oubliez pas de consulter des revues médicales. Vous pouvez savoir si la maladie est conforme à la méthode de soins acceptée ou non. Vous pouvez également prendre l’aide du médecin pour connaître le véritable phénomène.

Fournir les informations pour réexaminer l’appel

Il devient difficile de faire approuver la demande si vous ne connaissez pas la réalité de fond du refus de l’assurance. Obtenez l’aide d’un avocat qui comprend profondément la question. L’avocat écrit une lettre à la compagnie d’assurance pour réévaluer l’ensemble du processus. Toutes les responsabilités reposent sur les épaules d’un avocat que vous engagez pour défendre vos objectifs.

Il existe de nombreuses catégories d’avocats. Ils sont des spécialistes dans différents domaines. Engagez un avocat qui a une connaissance approfondie des compagnies d’assurance, des refus d’assurance et des méthodes pour récupérer l’assurance.

Écrire une « question de fait » dans la lettre d’appel

La lettre de refus d’assurance génère de la frustration et une rupture émotionnelle. Ne perdez pas courage car vous n’avez pas perdu toutes les cartes. Rédigez une lettre d’appel à la firme pour revoir le refus. La lettre doit être simple et contenir des « questions de fait » au lieu d’une longue explication.

Déclaration d’ouverture

La déclaration d’ouverture devrait inclure le but de l’écriture. Demandez l’avis d’un avocat pour savoir comment attirer l’attention de la compagnie d’assurance. N’oubliez pas de faire part de votre état de santé et de ses antécédents. Mentionnez les médicaments que vous prenez déjà. Les compagnies d’assurance font appel à des établissements de traitement reconnus et valides. Fournissez les documents requis si vous les avez oubliés lors de la tentative précédente. N’utilisez que l’email certifié pour expédier les informations requises dans un délai donné.

Tout assuré a le droit légal de poursuivre l’affaire dans deux forums – interne et externe. Vous pouvez demander à la compagnie d’examiner le cas de manière approfondie. Vous pouvez vous adresser au tiers pour obtenir justice si la compagnie d’assurance annule votre appel à plusieurs reprises. Vous aurez besoin de l’aide d’un avocat pour pousser les procédures devant le tribunal.

Vous pouvez également demander à la compagnie d’assurance d’accélérer la procédure si vous souffrez d’un problème de santé critique. Il est de la responsabilité éthique de la compagnie de traiter le plus rapidement possible.

La compagnie d’assurance peut soulever certaines objections selon lesquelles le médecin n’a pas fourni les informations complètes. Vous pouvez facilement faire régler le problème et le renvoyer à la compagnie d’assurance. Vous êtes un employé ; demandez à votre gestionnaire des prestations de santé de contacter la compagnie d’assurance pour lui dire pourquoi vous avez besoin de l’aide de l’assurance. L’appel du gestionnaire pourrait aider à faire revenir la décision. N’oubliez pas d’informer le médecin lorsque vous remplissez le formulaire d’appel.

Il est impératif de conserver le dossier. Inscrivez le nom de la personne, le numéro de contact et la date.

Un bon avocat sait comment préparer le dossier. Un mauvais dossier ne vous apporterait rien, si ce n’est une perte de temps et d’argent. Une personne ordinaire ne peut pas remplacer un avocat professionnel. Ne mettez pas votre argent en jeu avec de l’auto-assistance. Un avocat encadre une lettre d’appel concise et essaie jusqu’à ce que vous gagniez l’affaire.

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